北京市东城区人民法院近日审结一起健康保险合同纠纷案，判决保险公司向被保险人支付保险金50万元。法院认为，尽管被保险人未进行病理活检，但其临床诊断已充分证明患有恶性肿瘤，符合理赔条件。
案情显示，2018年5月，李先生的妻子王女士为其在某保险公司投保了基本保额为50万元的重大疾病保险。合同约定，若被保险人首次确诊合同列明的重大疾病，保险公司应给付保险金，其中恶性肿瘤需经病理学检查明确诊断。
2025年1月，李先生因“左肺上叶肺部阴影”在北京住院治疗，并接受了复合式液氮实体肿瘤消融术。手术记录表明，由于病灶与周围血管距离过近，术中未取活检组织。术后，医院出具诊断证明，明确诊断为“左肺上叶恶性肿瘤”。
李先生随后向保险公司申请理赔，但遭到拒赔。保险公司拒赔的理由是，李先生未提交病理活检报告，不符合合同约定的理赔条件。李先生因此诉至法院。
案件审理过程中，法院向李先生的主治医生核实了病情诊断情况。医生陈述，医学上肿瘤诊断分为病理诊断和临床诊断。虽然李先生因血管条件限制未进行活检，但结合手术情况及CT等临床检查结果，完全可以作出恶性肿瘤的临床诊断。
法院经审理认定，医院出具的诊断证明已确认李先生罹患恶性肿瘤。其未能提供病理报告，系因术中客观的血管条件限制，并非主观原因造成。保险合同要求病理报告的本质目的在于证明疾病存在，不能仅因缺少该报告就拒绝赔付。结合主治医生的证言，从临床角度已可确诊，且要求患者为理赔承担额外医疗风险并不合理。
综上，法院判决保险公司支付保险金50万元。该判决现已生效，双方均未提起上诉。
法官提示，重疾险的核心目的是为被保险人提供风险保障，而非设置严苛的理赔壁垒。保险公司在条款适用时应充分考虑医疗实践，以保障被保险人权益为重。消费者在申请理赔时，除合同要求的材料外，也应妥善保存诊断证明、住院病案、影像学资料等全套医学文件，以形成完整的证据链。
五五策略提示：文章来自网络，不代表本站观点。
